在你就诊前

填写下面的成人新患者表（18 岁以上）或儿科新患者表（17 岁及以下）。 

在就诊当天，请提供以下资料 

• 健康保险身份卡
• 带照片的身份证明（州身份证、驾驶执照、护照等） 
• 你目前正在服用的药物清单

表格

成人新病人表格

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儿科新病人表格

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按比例费用评估申请

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预先指示表（可选）

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